Tetanusz kezelés, okok, tünetek és az oltás mellékhatásai

Tények a tetanuszról

A tetanusz fertőző betegség, amelyet a seb a Clostridium tetani baktériumokkal és / vagy az általuk előállított spórákkal okoz, amelyek a talajban és az állatok székletében élnek. A tetanusz évszázadok óta elismert. A kifejezés az ókori görög tetanos és teinein szavakból származik, amelyek feszes és feszített jelentést mutatnak, amelyek leírják az izmok állapotát, amelyet a Clostridium tetani termelt toxin érint. A kórokozó baktérium, a Clostridium tetani, olyan kemény szervezet, amely spórának nevezett formában képes évekig a talajban élni. A baktériumokat először 1889-ben izolálta S. Kitasato, miközben R. Koch-nal dolgozott Németországban. Kitasato megtalálta a tetanuszért felelős toxint is, és kifejlesztette az első védőoltást a betegség ellen.

A tetanusz általában akkor fordul elő, amikor egy seb Clostridium tetani baktérium spórákkal szennyeződik. A fertőzés akkor következik be, amikor a spórák aktiválódnak és gram-pozitív baktériumokká alakulnak, amelyek szaporodnak, és egy nagyon erős toxint (tetanospasmin) termelnek, amely az izmokat érinti. A tetanusz spórák az egész környezetben megtalálhatók, általában a talajban, a porban és az állati hulladékokban. A baktériumok szervezetbe jutásának szokásos helyei a szúrásos sebek, például rozsdás körmök, szilánkok vagy akár rovarcsípések által okozott sebek. Égések vagy bármilyen törés a bőrben és az iv. Gyógyszerbejutási helyek szintén potenciális bejutási lehetőségek a baktériumok számára. A tetanusz a környezettel való érintkezés révén jön létre; nem továbbítja emberről emberre.

A tetanusz súlyos, ellenőrizhetetlen izomgörcsöt eredményez. Például, az állkapocsot „bezárják” izomgörcsök, így a betegséget néha „reteszpofának” hívják. Súlyos esetekben a légzéshez használt izmok görcsözhetnek, ami az agy és az egyéb szervek oxigénhiányát okozhatja, ami halálhoz vezethet.

Az emberek betegsége egy seb megfertőzésének eredménye a Clostridium tetani baktérium spóraival . Ezek a baktériumok előállítják a toxint (méreg) tetanoszpaszint, amely felelős a tetanusz okozásáért. A tetanospasmin kötődik az izmokat vezérlő motoros idegekhez, bejut az axonokba (az idegsejtekből nyúló szálak), és az axonban addig halad, amíg el nem éri a gerincvelőben vagy az agytörzsben lévő motoros ideg testét (ezt a folyamatot retrográd intraneuronális transzportnak nevezik). Ezután a toxin a szinapszába (kis hely az idegsejtek közötti jelátvitel szempontjából kritikus idegsejtek között) vándorol, ahol az idegvégződésekhez kötődik és bizonyos gátló neurotranszmitterek (glicin és gamma-amino-vajsav) gátlását gátolja vagy megállítja. Mivel a motoros idegnek nincsenek gátló jelei más idegektől, az izom motoros idegjére adott kémiai jel intenzívebbé válik, és az izom meghúzódik egy hatalmas folyamatos összehúzódás vagy görcs alatt. Ha a tetanospasmin a seb helyén érkezik a véráramba vagy a nyirokrendszerbe, akkor sokféle helyen lerakódhat, és ugyanazt a hatást okozhatja más izmokra.

Az Egyesült Államokban az elterjedt immunizálás és a gondos sebkezelés miatt az esetek teljes száma 1995 óta évente átlagosan 40-50 esetet jelent. Afrika, Ázsia és Dél-Amerika fejlődő országaiban a tetanusz sokkal gyakoribb. Az éves előfordulás világszerte 500 000-1 millió eset között van. Az új esetek nagy része világszerte újszülötteknél van a harmadik világ országaiban.

• A betegség négy lehetséges típusra utalhat:
  • A generalizált tetanusz az összes vázizomra hatással lehet. Ez a négy típus leggyakoribb és legsúlyosabb formája.
  • A helyi tetanusz izomgörcsökkel nyilvánul meg a baktériummal fertőzött sebnél vagy annak közelében.
  • A tefalis tetanusz elsősorban egy vagy több arcizomot érinti gyorsan (egy-két nap alatt) fejsérülés vagy fülfertőzés után. Trismus ("lockjaw") fordulhat elő. A betegség könnyen előrehaladhat az általános tetanuszig.
  • Az újszülött tetanusz hasonló az általános tetanuszhoz, azzal a különbséggel, hogy 1 hónaposnál fiatalabb csecsemőt érint (újszülöttnek nevezik). Ez a feltétel ritka a fejlett országokban.

Mi okozza a tetanuszot?

A Clostridium tetani egy gram-pozitív rúd alakú baktérium, amely világszerte megtalálható a talajban; általában alvó formájában spórák, és szaporodáskor rúd alakú baktériummá válik. A vegetatív rudak általában a rúd egyik végén termelik a spórát (1. ábra). Az organizmusokat anaerobnak tekintik, azaz a túléléshez nincs szükségük oxigénre.

• A Clostridium tetani a baktérium felelős a betegségért. A baktériumok kétféle formában találhatók: spóraként (nyugvó állapotban) vagy vegetatív sejtként (aktív), amely képes szaporodni.
• A spórák a talajban, a porban és az állati hulladékban vannak, és ott évekig életben maradhatnak. Ezek a spórák ellenállnak a szélsőséges hőmérsékleteknek.
• A seb tetanusz spórákkal való szennyeződése meglehetősen gyakori. A tetanusz azonban csak akkor fordulhat elő, amikor a spórák csíráznak és aktív baktériumsejtekké válnak, amelyek exotoxinokat szabadítanak fel.
• Az aktív baktériumsejtek két exotoxint, a tetanolizint és a tetanospasminot szabadítják fel. A tetanolizin funkciója nem egyértelmű, de a tetanospasmin felelős a betegségért.
• A betegség általában akut sérülést vagy traumát követ, amely a bőr megsérülését eredményezi. Az esetek többségét lyukasztó seb, repedés (vágás) vagy kopás (kaparás) okozza.
• Egyéb tetanusz-sérülések a következők:
  • Fagyás
  • Sebészet
  • Összeomlik a seb
  • Burns
  • tályogok
  • Szülés
  • IV kábítószer-használók (a tű injekció helye)
• A tetanusz kialakulásának a legnagyobb a veszélye a devitalizált (halott) szövetekkel (például égési sérülések vagy összetörések) vagy idegen testekkel (törmelék azokban).
• A tetanusz kialakulhat olyan embereknél, akiket nem immunizáltak ellene, vagy olyan embereknél, akiknek nem sikerült fenntartaniuk megfelelő immunitást az aktív emlékeztető oltással.

1. ábra: A Clostridium tetani képe spóraképződéssel (ovális formák a rudak végén). Forrás: CDC / Dr. Holdeman

Melyek a tetanusz kockázati tényezői?

• A tetanusz vagy tetanusz elleni emlékeztető oltás elnyerése esetén az egyének nagyobb kockázatot jelentenek a tetanusz ellen.
• Sérülések, égési sérülések, fagyás vagy bőr elszakadása szennyeződésnek, pornak vagy állati ürüléknek kitéve növeli a tetanusz kockázatát.
• A mélyen áthatoló sebek (például a rozsdás vagy piszkos körömre való belépéskor kapott sebek) szintén nagy kockázatot jelentenek a tetanusz kialakulására. Egy ilyen seb orvosi szempontból "tetanuszra hajlamos sebnek" nevezhető. A természeti katasztrófák (például tornádók és hurrikánok) során sérüléseket szenvedő embereknek több tetanusz-sérülés is lehet; egyesek nem azonosíthatók vagy ismeretesek a beteg számára.

Mik a tetanusz tünetei és jelei?

A tetanusz legfontosabb jellemzője az izommerevség és a görcsök. A medián inkubációs periódus hét nap, körülbelül négy és 14 nap közötti. Minél rövidebb az inkubációs periódus, általában annál súlyosabbak a tünetek.

2. ábra: Az opisthotonus vagy íves hátlap képe az izomgörcsök miatt egy általános tetanuszos betegnél. Forrás: CDC

• Általános tetanusz esetén a kezdeti panaszok a következők bármelyikét tartalmazhatják:
  • Gyakran előfordul ingerlékenység, izomgörcsök, fájó izmok, gyengeség vagy nyelési nehézségek.
  • Először gyakran érinti az arcizmokat. A leggyakoribb a triszmus vagy a zárófűrész. Ez az állapot a rágásért felelős állkapocsizmok görcséből származik. A szardonikus mosoly - orvosi szempontból rizus sardonicus néven ismert - egy jellemző tulajdonság, amely az arcizomgörcsök eredményeként következik be.
  • Az izomgörcsök progresszív jellegűek, és tartalmazhatnak a hátra jellemző opívustónus néven ismert ívelést (2. ábra). Az izomgörcsök elég intenzívek lehetnek, hogy a csontok megszakadjanak és az ízületek elmozduljanak.
  • Súlyos esetekben a légzőkészülék vagy az izomgörcsök jelentkezhetnek. Ha ez megtörténik, valószínűleg halál, hacsak nem áll rendelkezésre orvosi segítség (mechanikus szellőztetés légzőkészülékkel).
• A cephalic tetanuszban a rögzítőfűrészen kívül legalább egy másik arcizom gyengesége jelentkezik. Ezen esetek kétharmadában generalizált tetanusz alakul ki.
• Helyi tetanuszban izomgörcsök fordulnak elő a sérülés helyén vagy annak közelében. Ez a betegség az általános tetanusz kialakulásához vezethet.
• Az újszülött tetanusz megegyezik az általános tetanussal, azzal a különbséggel, hogy az újszülöttre vonatkozik. Az újszülöttek ingerlékenyek lehetnek, gyenge szopási képességgel vagy nyelési nehézségekkel rendelkezhetnek.

Mikor hívjon orrát tetanusz miatt

Mikor kell felhívni az orvost

• Az egyéneknek tudniuk kell, hogy a tetanusz immunizálása aktuális-e; gyakran az alapellátásban dolgozó orvosok immunizálási nyilvántartással rendelkeznek, és képesek lehetnek az emberek számára ezeket az információkat szolgáltatni.
• Ha az embereknek seb van, orvoshoz kell fordulniuk. Ha nem immunizálják tetanusz ellen, vagy ha nem tartják fenn a tetanusz emlékeztető felvételeit 10 évente, akkor minden nyitott seb veszélyezteti a tetanusz kialakulását. Számos sürgősségi orvos azt javasolja, hogy tetanusz emlékeztetőt kapjanak, ha a beteg utolsó emlékeztetője 5-10 éves korban van, mert a betegek nem tudják pontosan emlékezni az utolsó emlékeztető dátumára, és az is, hogy nem minden beteg immunrendszere nyújt tízéves védelmet a vakcina.

Mikor kell kórházba menni?

• A legtöbb orvos az enyhe szennyezettséggel járó kisebb sebeket képes ellátni. Ezenkívül a legtöbb orvos tetanusz-oltást tart fenn irodáiban, és ha van ilyen nyilvántartása, olyasvalakit olthat be, aki nem megfelelő immunizálással rendelkezik. Hívja a beteg orvosát, és kövesse tanácsát, hogy sérülés vagy seb után kell-e kezelést kérni a kórház sürgősségi osztályán.
• Ha a seb nagy, zúzott szöveteket tartalmaz vagy erősen szennyezett, az egyéneknek a legközelebbi kórház sürgősségi osztályához kell menniük értékelésre. Időnként tetanusz emlékeztető és tetanusz antitestek szükségesek, ha a betegeknek tetanuszra hajlamos sebe van. A tetanusz antitesteket a tetanuszra hajlamos sebekkel nem teljes immunizálással rendelkezők számára tartják fenn.
• Ha az egyének nemrégiben szenvedtek, és izomgörcsök vagy görcsök jelentkeznek a sérülés közelében vagy annak közelében, azonnal menjenek a kórház sürgősségi osztályához.
• Ha az egyéneknek nyelési nehézségei vannak vagy izomgörcsök vannak az arcizmokban, azonnal menjen a sürgősségi osztályra.

Hogyan diagnosztizálják a tetanusz?

Az generalizált tetanusz diagnosztizálása általában a következők klinikai megjelenésének és kombinációjának megfigyelésével történik:

• A közelmúltban olyan sérülés történt, amely bőrtörést okozott (de ez nem egyetemes; az esetek csak 70% -ában volt azonosított sérülés)
• Hiányos tetanusz immunizálás
• Progresszív izomgörcsök (az arc régiójában kezdődik, különösen a reteszelőfűrésznél, és az arc felé kifelé halad, és magában foglalja a test összes izomját)
• Láz
• Vérnyomás változás (különösen a magas vérnyomás)
• Szabálytalan szívverés
• Helyi tetanuszban fájdalom, görcsök vagy izomgörcsök fordulnak elő a közelmúltbeli bőr sérülésnél vagy annak közelében.
• Az újszülöttek általában irritálhatóságra, izomgörcsökre és csekély folyadékbeviteli képességre utalnak (gyenge szopási válasz), általában 7-10 napos újszülötteknél.
• A tetanusz diagnosztizálására ritkán használnak laboratóriumi vizsgálatokat. Néhány referencialaboratórium azonban meg tudja határozni, hogy a beteg védő szérum antitoxinszintje van-e, és így a szintek kimutatására szolgáló pozitív teszt arra utal, hogy a tetanusz diagnosztizálása nem valószínű.

Otthoni önellátás a tetanusz elkerülése érdekében

• Azokat a sebeket, amelyek a bőr megsérülését okozza, szappannal és folyó vízzel kell megtisztítani.
• Minden nyitott seb veszélyezteti a tetanusz kialakulását. A szabadban lévő tárgyak sérülései vagy összetörési sérülései nagyobb a kockázata annak, hogy a C. tetani spórák sebbe kerüljenek.
• A vérzés megállításához vagy minimalizálásához használjon tiszta és száraz ruhát.
• A vérveszteség minimalizálása érdekében gyakoroljon közvetlen nyomást a vérzés helyére.
• Ne vegye esélyt; Ha a sérült nem biztos a tetanusz-oltás státusában, vagy ha a sérülésben szennyeződés lehet, akkor keresse fel a legközelebbi sürgősségi ellátó központot.

Mi a tetanusz kezelése ?

Az orvosi kezelésnek két célja van: korlátozza a növekedést és végül megöli a fertőző C. tetani-t, és így kiküszöböli a toxintermelést; a második cél a képződött toxinok semlegesítése. Ha a toxin már érintette a beteget, a két cél továbbra is fontos, de támogató intézkedésekre lesz szükség a beteg számára. Ezeket a lépéseket az alábbiakban ismertetjük:

• Antibiotikumok (például metronidazol, penicillin G vagy doxiciklin) a baktériumok elpusztítására, szükség esetén tetanusz emlékeztető hatású ampullák, esetenként antitoxin (tetanusz immunglobulin vagy TIG elnevezéssel) a toxin semlegesítésére
• Sebtisztítás a nyilvánvaló baktériumgyűjtemények (tályogok) vagy idegen testek eltávolítására; ha a beteg bármilyen toxinnal kapcsolatos problémát tapasztal, a TIG-et általában először adják be, és a sebkezelés néhány órára késik, míg a TIG semlegesíti a toxint, mivel a fertőzött sebek manipulálva több toxint szabadíthatnak fel.
• Támogató intézkedések
• Fájdalomcsillapító gyógyszer, ha szükséges
• Nyugtatók, például diazepam (valium) izomgörcsök és izomlazító szerek kezelésére
• A lélegeztetőkészülék segíti a légzést a hangszál vagy a légző izmok görcsjei esetén
• IV-es rehidráció, mivel amint az izmok folyamatosan görcsöződnek, fokozott anyagcserét igényelnek a testre

Követés

A tetanuszból gyógyuló embereknek nincs hosszú távú hatása.

Hogyan lehet megakadályozni a tetanusz?

Az összes felnőtt típusú tetanusz-eset nagy részét tetanusz toxoiddal (inaktivált tetanospasmin toxin) történő aktív immunizálással lehet megelőzni; Az újszülött eseteit jó higiénia és körültekintő, steril módszer segít megakadályozni a köldökzsinór levágására, majd később (2 hónapos korukban) az aktív immunizálás megkezdésére. Az Egyesült Államok Betegségvédelmi és Megelőzési Központja (CDC) két fő oltást javasol. Gyermekpopulációk esetében DTaP-t (diftéria, tetanusz és acelluláris pertussis kombinált vakcina) alkalmaznak. Nem immunizált felnőttek és emlékeztető felvételek esetén a Tdap (tetanusz és csökkentett mennyiségű diftéria és acelluláris pertussis kombinált vakcina) ajánlott. A Tdap-ot (a CDC által) ajánlották a régebbi Td kombinált oltásoknál, mivel az utóbbi évtizedben növekedtek a pertussis (szamárköhögés) esetei.

A DPT-t ritkán használják ennek a kombinált oltásnak a leírására. A DPT a kombinált oltást képviseli, de celluláris pertussis antigént tartalmaz, nem pedig acellularis pertussis antigént, és 2002 óta nem használja az Egyesült Államokban; a jelenlegi megnevezés DTaP. Ezenkívül a DPT rövidítés, amelyet Hollandiában használnak egy másik típusú kombinált oltáshoz: diftéria, pertussis és polio.

• Valamennyi részlegesen immunizált és nem immunizált felnőttnek tetanuszos oltást kell kapnia (lásd alább).
• A nem immunizált felnőttek kezdeti sorozata három Tdap adagot tartalmaz:
  • Az első és a második adagot négy-nyolc hétenként adják be.
  • A harmadik adagot hat hónappal a második beadása után adják be.
  • Az emlékeztető adagok ezt követően 10 évente szükségesek.
• Gyermekek esetében az immunizálási ütemterv öt dózis DTaP felvételi gyakoriságát igényli.
  • Egy adagot 2, 4, 6 és 15-18 hónapos korban kapnak.
  • Ezt a DTaP sorozatot egy utolsó adaggal egészítik ki, amikor a gyermek 4-6 éves.
  • A Tdap-val történő további emlékeztetőket 10 évente adják be a végső DTaP adag után. Azoknak a gyermekeknek, akik elmulasztják a DTaP adagjait, lehet Tdap adagokat adni, de az adagolási rend kiválasztását a beteg orvosának kell meghatároznia.
  • A CDC szerint a terhesség nem tekinthető ellenjavallatnak a Tdap vagy a Td oltáshoz.

Azoknak az embereknek, akik nem immunizáltak teljesen, és tetanusz-hajlamosak, tetanusz-emlékeztetőt kell kapniuk a tetanusz antitestek (emberi tetanusz immunglobulin vagy TIG) mellett. A tetanusz antitestek (TIG) rövid távú védelmet nyújtanak a betegség ellen. A kombinált oltásokra (DTaP vagy Tdap) érzékeny betegek számára egyéb tetanusz elleni oltások is rendelkezésre állnak (például Td), de a beteg orvosának meg kell határoznia az adagolási ütemtervet.

• Vakcina mellékhatások: A vakcinával kapcsolatos felvételek kissé fájdalmasak (fájdalom valószínűleg több tényező miatt, például idegen anyag beillesztése az izomba, az izomrostok eloszlása, hogy helyet biztosítsanak az oltás mennyiségének, a test immunválaszának és másoknak), de a fájdalom soha nem szabad. megakadályozzák az embereket immunizálásban vagy emlékeztető lövésekben. A legtöbb esetben a fájdalom nem tart sokáig. Ritkábban jelentkezhetnek súlyosabb mellékhatások (tetanusz toxoid allergia); ezeknek az egyéneknek nem szabad tetanusz emlékeztető felvételeket kapni, hanem orvosukhoz forduljanak kezelési tanácsért. GI-problémákkal és / vagy GI-vérzéssel rendelkező betegek súlyosbíthatják a tüneteket, mivel a tetanusz-toxoid csökkentheti a vérlemezkeszámot és csökkentheti az egyén vérrögök kialakulásának képességét. Lásd az alábbi mellékhatás-részt.

Mi a tetanusz előrejelzése?

• Összességében az általános tetanuszos emberek kb. 25-50% -a fog meghalni.
• A betegség súlyosabb, ha a tünetek gyorsan jelentkeznek.
• Az idősebb emberek és a nagyon kisgyermekek általában súlyosabbak; a 65 év felettiek nagyobb valószínűséggel halnak meg a fertőzésből.
• Az intenzív orvosi ellátás javítja a prognózist súlyos esetekben.
• A halált általában légzési elégtelenség vagy a szívritmuszavar okozza.
• Az újszülöttkori halálesetekre vonatkozó adatok sok országban hiányosak a hiányos adatgyűjtés miatt; számos kutató szerint a halálozási arány körülbelül 60–80%.

Tetanusz oltás (lövés) komplikációk (mellékhatások)

A DTaP és a Tdap problémája enyhe és súlyos; A jó hír az, hogy súlyos problémák (rohamok, kóma, agykárosodás, idegprobléma vagy súlyos allergiás reakciók) előfordulások kevesebb mint egymillió oltásból származnak. Sok kutató szerint a súlyos szövődmények annyira ritkák, hogy nehéz bebizonyítani, hogy azok valóban kapcsolatban állnak-e a vakcina beadásával. Következésképpen az orvosok túlnyomó többsége továbbra is támogatja az oltások alkalmazását.

A DTaP leggyakoribb enyhe mellékhatásai a fájdalom, a láz, a gyermekek zavarodása, valamint az injekció beadásának helyén fellépő bőrpír vagy duzzanat. Körülbelül minden negyedik gyermeknél előfordulhat ezeknek a hatásoknak mindegyike vagy mindegyike, és ezek előfordulása gyakoribb lehet a negyedik vagy ötödik adag után. Más enyhe problémák (fáradtság érzés, csökkent étvágy, hányás, zavarosság) előfordulhatnak a lövés után 1-3 nappal. A zavarosság leggyakrabban (három gyermekből egyben) fordul elő, fáradtság és csökkent étvágy (10-ből egyben), míg a hányás ritka (kb. 50-ből egy). A DTaP mérsékelt vagy ritka hatásai rohamok vagy magas láz (105 F vagy magasabb); ezek 14 000 oltott gyermek közül kb.

A Tdap leggyakoribb enyhe mellékhatásai a fájdalom, bőrpír, fejfájás, hidegrázás, émelygés, néha hányással vagy hasmenéssel, duzzadt nyirokcsomókkal, ízületi fájdalommal és enyhe lázkal. Enyhe mellékhatások kb. Három-háromban, négy serdülőnél és felnőttnél fordulnak elő, míg enyhe láz (100, 4 F) jelentkezhet a 25 serdülőkor egyikében és a 100 felnőtt egyikében. A Tdap mérsékelt mellékhatásai a 102 F vagy annál magasabb fájdalom, bőrpír, duzzanat, émelygés, hányás, hasmenés és láz. A bőrpír, duzzanat és fájdalom kissé gyakrabban fordul elő serdülőknél (körülbelül egy a 16-20-asnál), mint a felnőtteknél (körülbelül egy a 25-től 100-ig). Hasonló gyakoriságot tapasztalunk a láz és a gasztrointesztinális mellékhatások esetén (100 serdülőnél körülbelül egy-három), összehasonlítva a lázkal 250 felnőtt közül egynél, a gastrointestinalis mellékhatásokkal pedig 100 felnőtt közül egynél.

A DTaP és a Tdap legtöbb enyhe mellékhatása általában nem igényel kezelést, és 24 órán belül elmúlik; A mérsékelt mellékhatások tünetileg kezelhetők, de a magas lázban vagy rohamokban szenvedő gyermekeket orvosnak kell értékelnie és esetleg kezelnie. Ne használjon aszpirint gyermekek fájdalmának vagy lázának kezelésére.

A vakcinázás ellenjavallata kevés; A vakcinának a fő ellenjavallata egy toxoid allergia, amely korábban a betegben súlyos allergiás reakciót (anafilaxia, kóma vagy rohamok) okozott. Más okok okai lehetnek olyan betegségek, amelyek néhány betegnél általában kevesebb, mint hat héttel az előző oltást követően (például Guillain-Barré-szindróma) fordultak elő. A ritkán látott betegek kezelésében hasznos lehet a fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberrel folytatott konzultáció.

Végül, egyesek összekeverik a DTaP és a TB "felvételeket". A DTaP oltás; az Egyesült Államokban a TB "lövés" szlengbeszéd egy bőrteszt (PPD teszt) elnevezésével, amely segít meghatározni, vajon az ember immunválaszt alakított-e ki a tuberkulózist okozó baktériumokra. A PPD-teszt nem oltás vagy oltás; immunológiai bőrvizsgálat. Az olvasóknak javasoljuk, hogy az alábbi információs részben látják az utolsó idézetet a PPD teszt teljesebb megvitatása érdekében.