A PBM-k (Pharmacy Benefit Managers) megértése a cukorbetegségben

Ma folytatjuk a Pharmacy Benefit Managers (PBM-k) lefedettségét itt a "Bánya" alatt a hashtag #PBMsExposed használatával. Külön köszönet illeti tudóstársunk, Dan Fleshler munkatársát a fontos témában.

A laikusok alapja a PBM-ekre, Dan Fleshler

A média végül * rávilágított a közelmúltban a Pharmacy Benefit Managers (PBM), a gyógyszer-ellátási lánc kulcsfontosságú közvetítőire, a Big Pharma-ra és a szakértőkre jelenleg a skyrocketing árakért felelősek.

De ez egy nagyon kemény munka, hacsak nincs türelme és állhatatossága, hogy a nap-indukáló cikkeket fárasztó részletekkel taszítsa. Őszintének lenni. Meg tudja érteni a következő táblázatot? Nem tudom:

A legtöbb cukorbetegségben a PBM-k és az inzulinár-rendszereikben való részvételük egy "fekete doboz", amelyet a techno-típusok olyan összetett berendezések számára használnak, amelyek belső működése titokzatos.

Segítségével összeállítottuk a következő alapozást, ahol a PBM származik, a nyereségük forrásait és a mai irracionális, dübörgő gyógyszerár-rendszerben játszott szerepét:

Ki a PBM és mit csinálnak?

A PBM-ek különböző formájúak és méretűek (Think "YPBMV" - Az Ön PBM-je változhat). A legnagyobbak az Express Scriptek, a CVS Caremark és az Egyesült Egészségügy OptumRx. Ők irányítják a piac 80% -át, és 180 millió amerikai embert kezelnek. Mindegyik éves bevétele meghaladja a 15 milliárd dollárt. Más PBM-k, mint az Argus, a Prime Therapeutics, a Citizens Rx és a Cigna, inkább a kis- és középvállalatokra összpontosítanak.

Mindenki kezeli a vényköteles gyógyszereket. Ügyfeleik közé tartoznak az egészségbiztosító társaságok, más vállalkozások, szakszervezetek, állami kormányzatok, a Medicaid tervek és mások. A PBM-ek többek között a következőket biztosítják ügyfeleiknek:

postai rendelésű gyógyszertárak

független gyógyszerészek hálózatai

• juttatási tervek
• - a PBM-k létrehozzák a formanyomtatványokat, "biztosítási tervek" és ezért olcsóbbak, mint a versenyképes gyógyszerek
• Kábítószer-hasznosítási felülvizsgálatok (DUR) - a gyógyszerek felírása, kiadása és felhasználása strukturált, folyamatos felülvizsgálata előre meghatározott kritériumok alapján, és javítja a klinikai kimeneteleket
• Az egyik oka annak, hogy nehéz értékelni a fogyasztókra vonatkozó értéküket, az, hogy az általuk végzett ügyletek bizalmasak, még az állami és szövetségi szabályozóktól sem.De itt van egy napsütéses, vidám leírása, amit állítólag a szakszervezetük, a PCMA (a sós magvakkal vegye, kérem): Elég só a marketinggel?

A PBM-k előzményei

A PBM-k fejlődése nagyon érdekes történet.

Először a 1960-as évek végén jelentek meg a biztosítási igények feldolgozására. Abban az időben több amerikai kezdett elvenni vényköteles gyógyszereket, és a biztosítótársaságok elárasztották az összes papírmunkát, így a PBM segített. A nyolcvanas évekbeli üzleti fellendülés után a gyógyszergyártók a kilencvenes években nagymértékben vásároltak PBM-ket, hogy átvegyék a kábítószer-ellátási lánc nagy részét. De a Szövetségi Kereskedelmi Bizottság megsemmisítette ezeket az ügyleteket, összeférhetetlenségekre hivatkozva. Ez vezetett a 2000-es évek elején, amikor az éhes gyógyszerészeti láncok összeolvadtak a PBM-kkel, és hasonló érdeklődést váltottak ki egyes támogatóktól.

Ezekből a szerény kezdetekből és az évek során a PBM fokozatosan hozzáadott más funkciókat és kialakult a mai társasági gömbökből.

Mi a PBM-ek szerepe az inzulinárban

?

Ezek a szervezetek ugrálnak az árképzési folyamatban, miután az inzulingyártók a gyógyszer kezdeti vagy "listaárát" állították be. Ezután a PBM tárgyalásokat folytat a gyógyszerészekkel és segít meghatározni, hogy mi ügyfeleink (az egészségügyi tervek szponzorai), a gyógyszertárak, az egyéb közvetítők és - végül - mi és te is fizetünk. Hogyan működnek a PBM-k?

Az Avalere Health Desai segítséget nyújt a PBM-k nyereségközpontjainak három "vödörbe":

* Képzeld el velem a vödörbe eső pénzérmék hangját ("cha-ching"), ahogy leírom mindegyiket * > Cha-ching # 1: Kedvezmények

A kábítószer-termelők azt szeretnék, hogy termékeik előnyben részesüljenek a PBM-ek formanyomtatványaiban. Ahhoz, hogy élvezhessük, a gyártók "árengedményeket" kínálnak -i. e. , sok pénzt az egyes gyógyszerek elhelyezésére szolgáló PBM-khez. A formanyomtatvány versenyénél a győztesek a kedvezményeket a PBM-k előtt fizetik ki.

Előfordul, hogy a PBM-ek a kedvezmények egy százalékát megtartják, és néha 100% -ot kapnak ügyfeleiknek, az egészségügyi terv szponzorainak.

Mi jutunk ki belőle?

Az egészségügyi terv szponzorai általában használják az árengedményeket, hogy segítsék az alacsonyabb díjakat, és ez segít nekem és nekem a Pharma élelmiszerlánc alján. Aztán ismét a kábítószer-kereskedők járulnak hozzá a listás árakhoz, mert előrejelzik az engedményeket és a kedvezményeket. Tehát nem világos, hogy a fogyasztók megnyerik vagy elveszítik a visszatérítési játékot.

A PBM határozottan nyer, még akkor is, ha az összes visszatérítési összeget visszaadják ügyfeleiknek. Ez azért van, mert Desai elmondja nekünk, hogy a PBM-ek általában a kamatfizetésekhez ("float") élvezik a visszatérítési kifizetéseket. Nagyon ügyes, mi?

Cha-ching # 2: Kedvezmények

Mivel a PBM-k nagy mennyiségű gyógyszert és anyagot vásárolnak a kábítószer-készítőktől, ők is abban a helyzetben vannak, hogy alku megvásárlási engedményeket kínáljanak. Desai szerint a kedvezmények jellemzően a kábítószer listájának 5-10% -át teszik ki.

Mi jutunk ki belőle?

Bár a PBM anyavállalata megtartja a kedvezményeket, Desai azt mondja: "Az ügyfél közvetett hasznot kap, ha a PBM gyógyszertár alacsonyabb költségekkel jár, mint egy nem PBM gyógyszertár."

Cha-ching # 3: Services

A PBM-ek díjazási díjat számolnak fel az egészségügyi tervek adminisztrációjának különböző szempontjairól. "Általánosságban elmondható, hogy általában egy vagy két dupla számjegyűek, de nem találnak forrásanyagot a szerződések titoktartási záradékai miatt" - mondja Desai.

Mi jutunk ki belőle?

A PCMA szakszervezet által megbízott jelentés szerint a PBM-ek évente átlagosan 941 dollárt takarítanak meg a fizetők és a betegek számára az általuk tárgyalt árengedmények és egyéb tevékenységek miatt. Lásd alább annak értékelését, hogy jóval többet jelentenek-e, mint a kábítószer-költségekkel járó ártalmak.

További PBM árképzés Shenanigans

És itt van még három "vödör", amely megmutatja, hogy miért sok független gyógyszerész és fogyasztóvédő gyűlöli a PBM-et:

Cha-ching # 4:

Spread Pricing

Néha a PBM-k egy gyógyszertátadási díjat fizetnek a gyógyszertáraknak, de magasabb díjat számolnak fel az egészségügyi terv szponzornak, majd zsebre teszik a különbséget - vagy a "terjedést". "

Cha-ching # 5: Rebate Pumping A PBM-eket alkalmanként megkapták a drága gyógyszerek előnyben részesítésére formanyomtatványok formájában, szemben a gyógyszergyártókkal szembeni rendkívüli kifizetésekkel.

Üzleti Insider

arról számolt be, hogy az AstraZeneca és a Medco Health - amely most az Express Scripts része - megpróbálta ezt kihúzni egy savas reflux droghoz.

Cha-ching # 6: " Clawbacks

" A gyógyszertárban a páciens a PBM és egy biztosítási terv összeállítását fizeti. Néha a PBM "megkarolja" a fizetés egy részét és megtartja. Például: a PBM azt mondja a gyógyszerésznek, hogy kérje az orrpermet 35 dolláros kopájáért, bár a PBM később 28 dollárt tartana a beteg fizetéséből, és a gyógyszertár csak 7 dollárt kap. Egyes gyógyszerészek úgy vélik ezt a gyakorlatot, mint az autópálya rablás, de a PBM védi azt a rendszer részeként, amelyet "a gyógyszertárak hálózatának megfigyelésére" használ a Desai szerint. A clawback a büntető gyógyszertárak fizetik a PBM mestereiket, hogy nem felelnek meg bizonyos teljesítménystandardoknak - e. g. , amikor ügyfeleik rendszeresen nem töltik fel a gyógyszereket. A PBM-k jóval jobbak, mint a kárt?

Még meg kell találnom valakit, aki meggyőző választ adhat erre a kérdésre, mert a kábítószerek árazásának folyamata rejtett és bonyolult. Kétségtelen, hogy a PBM csökkenti a gyártók által felszámított gyógyszerek kezdeti jegyzési árait. És ez jó dolog.

Mindent összevetve azonban Desai szerint "nehéz megítélni", hogy az értéküket az általuk felszámolt díjakig nyújtják-e. Ha egy hozzá hasonló szakértő nem tudja meghozni az ítéletet, akkor hogyan kell a többiünk rendezni?

Egyetértek, meg vagyok győződve arról, hogy a rendszer túl sok energiát és nyereséget biztosít a PBM-ek számára, amit mindenféle módon tudnak felmutatni, anélkül, hogy bármit is termelnének.

Van módja annak, hogy legalább egy részét megjavítsuk, és meg kell találnunk a rendszer reformjának módjait annak érdekében, hogy a PBM-ek ne növeljék a kábítószer-költségeket, és ne ártsanak többet, mint a jó. A cukorbetegség érdekképviseleti közössége (és azon túl is) szerepet játszhat ebben, és hamarosan feltárjuk ezeket a cselekvésre ösztönzőket.

Tartsa be a folyamatos

#PBMsExposed

lefedettségünket.

Jogi nyilatkozat : A Diabetes Mine csapata által létrehozott tartalom. További részletekért kattintson ide. Jogi nyilatkozat

Ez a tartalom a cukorbetegség közösségére összpontosító, a cukorbetegek bányájára készült. A tartalom nem orvosilag felülvizsgálható, és nem tartja be az egészségügy szerkesztői irányelveit. Ha többet szeretne megtudni a Healthline Diabetes Bánya partnerségéről, kattintson ide.